名称0145_成人Ph+急性淋巴细胞白血病临床路径
类别西医疾病
概述    （2016年版）
住院流程    （一）适用对象。
    第一诊断成人Ph+急性淋巴细胞白血病患者。
    （二）诊断依据。
    根据《World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.》（2008），《血液病诊断及疗效标准》（第三版，科学出版社）。
    1.体检有或无以下体征：发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。
    2.血细胞计数及分类。
    3.骨髓检查：形态学（包括组化检查）。
    4.免疫分型。
    5.遗传学：核型分析发现t（9；22）Ph染色体，FISH(必要时)。
    6.白血病相关基因（BCR/ABL融合基因）。
    （三）选择治疗方案的依据。
    根据《中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗专家共识》(中华医学会血液学分会、中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会)
    1.预治疗（CP）
    环磷酰胺（CTX）200 mg · m^-2 · d^-1,第-2～0天，强的松（PDN）1mg · kg^-1 · d^-1 第-2～0天。白细胞大于30×10^9/L或者髓外肿瘤细胞负荷大（肝脾、淋巴结肿大明显者）的患者建议接受预治疗避免肿瘤溶解综合征。同时注意水化、碱化利尿。
    2.诱导化疗方案（VDCP+IM）
    长春新碱（VCR）：1.4mg · m^-2 · d^-1，最大剂量不超过2 mg/每次，第1、8、15、22天。
    柔红霉素（DNR）: 30-40 mg · m^-2 · d^-1,第1～3天, 第15～16天（依照血常规、第14天骨髓情况以及患者临床情况进行调整）。
    环磷酰胺（CTX）：750-1000mg · m^-2 · d^-1第1天、第15天(美思钠解救)。
    强的松（PDN）：1 mg · kg^-1 · d^-1， 第1～14天，
    0.5 mg · kg^-1 · d^-1，第15～28天。
    伊马替尼（IM） 400～600mg/天，第8天或第15天开始加用。
    若诱导治疗获得完全缓解则持续应用至造血干细胞移植（HSCT）；若诱导治疗未缓解，行BCR/ABL突变分析，调整TKI的使用，进入挽救治疗。诱导治疗缓解患者行巩固治疗。
    若患者年龄≥55岁、或严重的脏器功能不良或疾病时，可选用IM联合VP(VCR+PDN)或VDP(VCR+DNR+PDN)方案作为诱导方案，剂量及使用方法同前述VDCP+IM方案。
    诱导治疗疗效的判断：所有患者诱导治疗第14天行骨髓穿刺，预测疗效，调整治疗，28～35天行骨髓形态学、遗传学检测，判断血液学和分子学疗效。诱导治疗缓解者尽快行三联鞘注1～2次
    3.早期巩固强化化疗（巩固强化期间应持续应用伊马替尼）
    ① CAM:
    CTX: 750 mg · m^-2 · d^-1，第1天，第8天(美思钠解救)；
    阿糖胞苷（Ara-C）：75-100 mg · m^-2 · d^-1，第1～3天，第8～10天；
    巯嘌呤（6-MP）：60 mg · m^-2 · d^-1，第1～7天，血象恢复后(白细胞≥1×10^9/L，血小板≥50×10^9/L)行三联鞘注1～2次。
    ② 大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）:
    MTX 2.0-3.0g · m^-2 · d^-1， 第1、8、22天；第1、8、22天行三联鞘注；前次用药后肝功能仍异常、血细胞计数仍处于抑制状态者可适当顺延用药。
    4．晚期强化
    治疗分层：有条件进行异基因HSCT者早期强化结束后尽早接受移植。
    （1）异基因干细胞移植 (allo-HSCT)
    有HLA配型相合同胞供者或无关供者，HLA部分相合的家族供者，行异基因HSCT,伊马替尼400-600 mg/日持续服用至预处理方案开始(估计用药周期为5～6个月)。在治疗过程中，每疗程均监测BCR/ABL融合基因水平，有继续下降趋势的可在完成3个疗程的强化治疗后行干细胞移植；若融合基因表达呈上升趋势则直接进行移植。。不能行干细胞移植治疗者，继续接受巩固强化化疗和伊马替尼的联合治疗。不能使用伊马替尼的患者按计划化疗，化疗结束后予干扰素维持治疗。
    （2）联合化疗/自体干细胞移植
    ①COATD方案
    CTX  750 mg · m^-2 · d^-1,第1天(美思钠解救)；
    VCR  1.4 mg · m^-2 · d^-1，最大剂量不超过2 mg/每次，第1天；
    Ara-C  75-100 mg · m^-2 · d^-1，第1～5天；
    替尼泊苷（VM-26） 100 mg · m^-2 · d^-1，第1～3天;
    地塞米松（DXM） 6-8 mg · m^-2 · d^-1，第1～7天(口服或静滴)。
    血象恢复后(白细胞≥1×10^9/L，血小板≥50×10^9/L)行三联鞘注1～2次。
    ②自体干细胞移植(auto-HSCT)
    COATD方案治疗结束后分子学阴性的患者可选择auto-HSCT，auto-HSCT后的患者可予继续伊马替尼+VP方案维持治疗2年，不再进行剩余疗程的化疗。
    未接受allo-SCT或auto-HSCT的患者接受以下方案治疗。
    ③VDCD方案，
    VCR  1.4 mg · m^-2 · d^-1，最大剂量不超过2 mg/每次，第1、8、15、22天；
    DNR  30mg · m^-2 · d^-1，第1～3天；
    CTX  750mg · m^-2 · d^-1，第1、15天(美思钠解救)；
    DXM  6-8 mg · m^-2 · d^-1，d1～7天，第15～21天(口服或静滴)。
    血象恢复后(白细胞≥1×10^9/L，血小板≥50×10^9/L)行三联鞘注1～2次。
    ④ TA方案　
    VM-26  100 mg · m^-2 · d^-1，第1～3天；
    Ara-C  75-100 mg · m^-2 · d^-1，第1～5天。
    血象恢复后(白细胞≥1×10^9/L，血小板≥50×10^9/L)行三联鞘注1～2次。
    5．维持治疗
    ① 含伊马替尼维持治疗方案：未行allo-HSCT者建议使用伊马替尼联合VP方案作为维持治疗，伊马替尼400～600mg/天持续应用，VP方案每月一次，持续至完全缓解后2年。
    VP方案
    VCR   1.4 mg · m^-2 · d^-1，最大剂量不超过2 mg/每次，第1天。
    Pred  1 mg · kg^-1 · d^-1, 第1-5天。
    ② 不包含伊马替尼的维持治疗方案：无条件使用伊马替尼者采用干扰素维持治疗，300万单位/次，1次/隔日，可联合VP方案（同上）每月一次，持续至缓解后至少2年。
    6．中枢神经系统白血病（CNSL）预防治疗
    ① 三联鞘注：三联鞘注为CNSL的预防及治疗的主要方式，病程中未诊断CNSL的患者应鞘注应完成8～12次。诱导治疗结束血像恢复后(中性粒细胞≥1×10^9/L，血小板≥50×10^9/L，外周血无原始细胞)进行首次鞘内注射(三联，每周鞘注不超过2次)并用流式细胞术进行脑脊液白血病细胞分析。
    病程中出现CNSL者，应每周鞘注2次直至症状体征好转、脑脊液检测正常，此后每周一次连续4～6周，未行颅脑放射预防者行颅脑脊髓分次放疗24Gy。
    鞘注方案如下：液体量不足时用生理盐水补充；MTX 10-15mg+Ara-C 30-50mg+DXM 10mg。
    ② 颅脑/脊髓放疗：拟行HSCT者移植前不建议行颅脑放疗预防CNSL，无移植条件的30岁以上的患者一般巩固强化治疗全部结束后进行颅脑分次（10-12次）照射，总量18～20Gy；如行脊髓照射，剂量为12GY。有CNSL的证据者头颅照射剂量为20-24Gy，脊髓照射剂量为18-20Gy，分次完成。进行过预防性头颅放疗的患者原则上不进行二次放疗。
    7．诱导以及巩固治疗结束后的随访监测治疗
    患者维持治疗期间定期检测血象、骨髓形态、染色体、BCR/ABL融合基因及流式残留病检测，每3月复查一次。
录自《医师金典》